| Aktenzeichen im zuständigen Mitgliedstaat: | Ref. number in the responsible Member State: |
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| Datum und Uhrzeit der geplanten Ankunft im zuständigen Mitgliedstaat: | Foreseen date and time of arrival in the responsible Member State: |
| Kontaktangaben von Familienangehörigen, Verwandten oder Personen anderer verwandtschaftlicher Beziehung im zuständigen Mitgliedstaat: | Contact details of family members, relatives and other family relations in the responsible Member State: |
